Vinte milhões de brasileiros estão na faixa etária de mais de 65 anos e aproximadamente 14% deles apresentam DMRI (cerca de 2,8 milhões de pessoas), dos quais entre 10 e 15% (280 a 420 mil indivíduos) com a forma neovascular da doença. Nas últimas décadas tem se registrado um aumento de 30 a 40% no aparecimento da doença em todo o mundo, associado a maior sobrevida da população.
A monoterapia com o antiangiogênico ranibizumabe (Lucentis®) tem sido utilizada como primeira opção no tratamento da DMRI exsudativa, embora ainda não seja o tratamento ideal e ofereça desvantagens, como a necessidade de múltiplas injeções mensais, nos primeiros dois anos de tratamento, e os custos. Atualmente, o bevacizumabe (Avastin®) também vem sendo amplamente utilizado no tratamento da degeneração macular exsudativa, devido aos bons resultados oferecidos e ao seu menor custo comparado ao ranibizumabe.
A terapia com radiação tem sido estudada por quase duas décadas como uma terapia potencial para DMRI neovascular. Seu uso se baseia no fato do processo neovascular da DMRI ser análogo à cicatrização proliferativa das feridas, onde as células proliferativas são susceptíveis aos efeitos da radiação. O mecanismo de ação da radiação diferencia-se das drogas antiangiogênicas, pois seu efeito não é agudo. Tanto o bevacizumabe quanto o ranibizumabe agem com rápida diminuição do vazamento e da espessura macular, porém os efeitos são temporários, requerendo múltiplos tratamentos ao longo de meses, até que ocorra lentamente o fechamento anatômico da neovascularização de coroide.
Ao contrário, a radiação destruindo o DNA celular. Seu efeito completo só ocorre quando células suficientes entram em fase de duplicação. Entretanto, o bloqueio anatômico da lesão ocorre em curto intervalo de tempo. A partir do conhecimento desses efeitos, passou-se a acreditar em uma possível sinergia de vantagens na associação entre essas duas modalidades terapêuticas, o que poderia levar à bons resultados anatômicos e visuais, sem o inconveniente das múltiplas injeções intraoculares, da monoterapia antiangiogênica. A radioterapia intraocular foi então associada inicialmente ao bevacizumabe, por se tratar de uma droga com custo mais acessível e de fácil disponibilidade em vários países, devido a seu uso no tratamento de alguns tipos de tumores (colorretal e mama).
Recentemente, a técnica de radiação para os neovasos da coroide foi aperfeiçoada na forma de braquiterapia epimacular. Um dispositivo intraocular de liberação de estrôncio 90 foi desenvolvido para possibilitar o tratamento focal da lesão, tentando minimizar a exposição da retina saudável, dos tecidos vizinhos e circunjacentes. É um procedimento minimamente invasivo sob anestesia retrobulbar e realizado durante cirurgia de vitrectomia parcial. Quando posicionado na cavidade vítrea recobrindo a parte central da lesão neovascular, o dispositivo libera uma única dose de 24 Gy, durante 3 a 5 minutos.
Resultados recentes deste tratamento demonstraram bons níveis de melhora visual, baixos índices de recorrência e melhora da espessura macular. Neste estudo 87,5% dos pacientes mantiveram acuidade visual satisfatória, ao final dos 36 meses de acompanhamento. Em 36 meses (n = 16), a média da melhor acuidade visual corrigida apresentou um ganho de + 10,4 letras pela tabela ETDRS.
Observou-se pelo OCT que, ao final de 36 meses, a espessura macular apresentou melhora em 62,5% dos casos, estabilização em 18,75% e aumento discreto a moderado em 18,75% dos casos.
Nesta última década ocorreram várias mudanças de paradigma no tratamento da forma exsudativa da degeneração macular relacionada à idade. Entretanto, todos os avanços ainda não impediram que uma proporção significativa de pacientes continuem a perder visão devido à DMRI neovascular.
Algumas modalidades de tratamento ainda estão em fase de avaliação, podendo ser adicionadas ao atual arsenal terapêutico nos próximos anos. Espera-se que em um futuro próximo, o tratamento da DMRI seja avaliado não apenas em termos de redução do risco ou da velocidade de perda visual, mas também, e principalmente, pela melhora da acuidade visual e da qualidade de vida dos pacientes.
A combinação dos tratamentos disponíveis tem possibilitado melhores resultados terapêuticos do que a monoterapia. Após a determinação da melhor via de administração e isolamento da molécula que inibe a angiogênese, é provável que se visualizem outros fatores que levem ao surgimento de coquetéis antiangiogênicos. O custo benefício poderá nos levar à combinações que tragam iguais ou melhores resultados visuais utilizando o menor número possível de intervenções.
Jornal da Sociedade Goiana de Oftalmologia, maio de 2012.
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